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参加日
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令和8年11月15日（日）
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必須氏名・ふりがな
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氏名
姓
名
ふりがな
せい
めい
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必須性別
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必須生年月日
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西暦
年
月
日
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必須住所
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Japan
〒
※ハイフンなしで入力してください。
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必須電話番号
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※ハイフンなしで入力してください。
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必須メールアドレス
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※確認メールを送信しますので、受信可能なメールアドレスをご入力ください。
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必須原疾患
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※現在の身体状況の原因となっている主な疾患・障害名をご記入ください。
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合併症・既往歴等
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※運動・スポーツへの参加にあたり、配慮が必要な疾患、症状、
既往歴等がありましたらご記入ください。
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必須普段の主な移動方法
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※安全な体験実施およびサポートの参考とします。
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車いすファンガード取付確認
※車いす使用者のみ
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※車いすファンサッカーで使用するファンガードの種類を確認するため、
お使いの車いすのレッグパイプの状態を選択してください。
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必須緊急連絡先
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氏名
姓
名
ふりがな
せい
めい
続柄
電話番号
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保護者情報
※未成年の方のみ
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姓
名
せい
めい
続柄
電話番号
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家族・きょうだいの参加
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※ご家族・きょうだいの方も、参加者と一緒にパラスポーツを体験できます。
参加人数
人
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必須写真・動画撮影の可否
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※当日は事業記録および広報のため、写真・動画を撮影する場合があります。
撮影した写真・動画を当センターのホームページ、広報物等に使用する場合があります。
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配慮事項・連絡事項
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※姿勢、移乗、コミュニケーション、疲労、発作等、
スポーツを体験する際に配慮が必要なことがありましたらご記入ください。
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必須参加同意
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本事業の趣旨を理解し、体調管理に十分留意して参加します。
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