09【ラポールの祭典2025】知的・発達障害児対象サッカークリニック 2025年7月30日 by webadmin2024 【ラポールの祭典2025】知的・発達障害児対象サッカークリニック お申し込みイベント 【ラポールの祭典2025】知的・発達障害児対象サッカークリニック 必須参加条件 ・参加者本人が個別支援級、特別支援学校に所属していること ・コーチやスタッフの指示のもと、集団で活動ができること ・常時、保護者が付き添わなくてもコートに入れること 上記すべての参加条件に当てはまりますか？→はい 必須氏名 必須ふりがな 必須性別 —以下から選択してください—男女回答しない 必須生年月日 西暦---191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ---123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112歳 必須連絡先 （連絡がつきやすい番号をお願いします） 必須住所 〒 必須メールアドレス 必須緊急連絡先 （ご本人以外の方） 学校名 学年 小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生 必須サッカー経験の有無 （体育の授業以外） 有無 「サッカー経験がある」と答えた方は所属先や過去の経験をご記載ください 必須参加希望の時間帯（第１希望） 1部10:20～2部10:50～ 必須参加希望の時間帯（第２希望） 1部10:20～2部10:50～第2希望は無 必須障害名 必須障害者手帳の有無 知的—以下から選択してください—B2B1A2A1 精神—以下から選択してください—３２１級 身体—以下から選択してください—654321級 ※手帳が無く以下の証明書がある方は、チェックをつけてください 障害福祉サービス受給者証リハセンターまたは療育センター利用証明書特別支援教育在籍証明書 必須合併症の有無 無てんかんその他の合併症 「てんかん」と答えた方は発作頻度や直近の発作時期について教えてください 必須運動をするうえでの留意点・禁忌があれば教えてください 無有 必須利用者番号 （ラポールの利用者カードをお持ちの方は番号をご記入ください） 無有 必須記録・広報用に写真撮影をさせていただくことがあります。承諾いただけますか。 —以下から選択してください—承諾する（顔出し可）承諾する（後ろ姿のみ可）承諾しない 必須保護者同意欄 私は保護者として、上記の者が「知的・発達障害児対象サッカークリニック」に参加することに同意いたします。このチェックをもって同意および署名の意思表示といたします。 確認しました 個人情報の取り扱いについて 個人情報の取り扱いについては、以下に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。 総則 横浜市リハビリテーション事業団は個人情報保護法その他関係法令等を遵守し、保有する個人情報を適正に取扱います。 取得 当事業団は、個人情報を適法かつ適正な方法で取得します。 利用 当事業団は、個人情報の利用目的をできる限り特定し、その利用目的の範囲内でのみ利用します。 第三者提供の制限 当事業団は、あらかじめ明示した範囲及び法令等の規定に基づく場合を除いて、本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。 正確性の確保と安全管理措置 当事業団は、個人情報を正確な状態に保つよう努め、漏えい、滅失、き損、改ざん及び不正アクセス等を防止するため、必要な措置を講じます。 委託先の監督 当事業団は、事業者へ業務を委託するにあたり、個人情報保護に関する契約を締結した上で情報提供し、委託業者への適切な監督をします。 開示・訂正等 当事業団は、保有する個人情報について、本人から開示・訂正・更新・利用停止・削除等の申出があった場合については、当事業団が定める手続きに基づき、こちらのとおり対応します（PDF）。 苦情処理 事業団は、個人情報の取扱に関する苦情があったときは、適切かつ速やかに対応します。 体制整備 事業団は、個人情報保護のための適切な管理体制を講じ、個人情報の保護に関する規程を定め、役職員に周知徹底し、必要な取り組みを継続して行います。 必須個人情報の取扱に同意する
